Анкета

Анкета – Заявление

Домашние ясли – сад «УТЯТА»

                    Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________________
       Дата рождения ребенка_________________________________________________________
        Возраст ребенка на момент составления анкеты____________________________________

        Данные о родителях: (Ф.И.О. без сокращений, домашний адрес проживания, адрес постоянной регистрации и индекс, место работы, должность)
 мама_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
папа_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    Телефоны:
Мама___________________________ личный номер
           ___________________________ рабочий номер
           ___________________________ домашний номер
Папа____________________________ личный номер
          ___________________________ рабочий номер
          ___________________________ домашний номер

       Кто участвует в воспитании ребенка? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________

Есть ли у малыша братья или сестры, старшие или младшие? _________________________

_____________________________________________________________________________

      Семья проживает отдельно или с родственниками (бабушка, дедушка, тетя, дядя и т.д.)
_____________________________________________________________________________

Что должен знать педагог о ребенке по Вашему мнению? (особенности характера, привычки и т.д.) ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чем любит заниматься Ваш малыш? (игры, хобби, увлечения) ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как ласково Вы называете своего ребенка? ____________________________________________
_________________________________________________________________________________

Сколько зубов у малыша? _______________________________________________________

В каком возрасте (месяцев) малыш перешел на искусственное питание? ________________

Перечислите первые прикормы (указать продукты питания) __________________________

Имеет ли малыш пищевую аллергию (если «да», то указать продукты запрета) ______________________________________________________________________________

 Оцените умение ребенка питаться самостоятельно:
          а) кушаю сам;
          б) кормит мама и пытаюсь сам;
          в) кормит мама.

 Малыш умеет кушать (нужное подчеркнуть):
жидкую пищу (суп пью с ложечки, сосу из поильника бульон), кашеобразную, прокрученную, измельченную, умею кушать кусочки, откусывать, пережевывать.

 Выберите категории подходящие Вашему малышу:
           а) мой малыш ещё мал и спит днём два раза;
           б) мой малыш спит один раз, примерно в одно и тоже время;
           в) в нашей семье режим не соблюдается, спим как придётся либо вообще не спим;

 Способ укладывания малыша на тихий час? (пример: пою песенку, глажу спинку, качаю в кроватке, коляске, качаю на руках, ложу руку на голову, засыпает с соской, с бутылочкой, с игрушкой и.т.д.) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перечислите умения малыша (пример: кушаю ложкой, прошусь на горшок, умею снимать трусики, одевать сандалики и т.д.) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Что еще должен знать педагог о ребенке? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кому Вы еще доверяете приводить и забирать Вашего ребенка?
 
Ф.И.О., телефон, принадлежность к малышу ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ф.И.О., телефон, принадлежность к малышу ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ф.И.О., телефон, принадлежность к малышу ______________________________________________
_________________________________________________________________________________

Я, __________________________________, выражаю свое согласие привлекать в домашние ясли – сад «УТЯТА» дополнительных специалистов (психолога, логопеда и т.д. для работы с моим ребенком). Подпись __________________
Я, __________________________________, разрешаю размещать фотографии  моего ребенка на страничке домашних ясли – сад «УТЯТА» в интернете и на стенде в помещении яслей – сада.
Подпись ___________________
 

«___»_________________20___год.

__________________________/Ф.И.О.__________________________/